Administrering av legemidler i sonde/PEG

​Bakgrunn

En stadig større andel av pasienter på sykehus har innlagt sonde eller PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) for å sikre optimal ernæring. For pasienter som ikke kan ta medisiner per os benyttes sonde/PEG også som administrasjonsvei for legemidler.

Noen tabletter kan løses i vann og er sammen med miksturer førstevalg i sondeadministrering. I praksis vil ofte tabletter måtte knuses for deretter å gis direkte i mage/tarm via sonden. Dette kan endre tablettenes tekniske egenskaper og få betydelige konsekvenser for legemidlenes effekt. Knusing kan føre til overdosering, manglende effekt eller økt grad av lokale bivirkninger. Tablettbiter kan tette sondene og forårsake unødvendig bytte av disse.

Erfaringer fra arbeid i sykehusapoteket, på sykehuset og i kontakt med sykepleiere tilsier at det er behov for informasjon og veiledning rundt disse problemstillingene. Denne veilederen er et bidrag i dette informasjonsarbeidet.

Ansvarsforhold

Administrering av legemidler i sonde er som regel ikke en godkjent administrasjonsmåte. Bruk av legemidler utenom godkjent administrasjonsmåte er legens ansvar, legen skal foreskrive administering i sone på kurven/medisinlisten, se avsnittet
Dokumentasjon.

Utdeling og håndtering av medisiner er samtidig sykepleiers fagområde, og riktig håndtering av legemidler som gis i sonde er derfor også sykepleiers ansvar.

Alternative måter å gi legemiddelet på bør alltid vurderes.

Typer sonde

Både indre diameter og plassering av sonden er av betydning når det skal vurderes om legemiddelet kan gis på denne måten.

Tynne sonder vil naturlig nok tettes lettere enn tykkere sonder, og i noen tilfeller finnes anbefalinger om minimum diameter på sonden som legemiddelet eventuelt skal administreres gjennom.

Barnesonder (CH6-CH8*) vil dermed oftere være et problem enn sonder beregnet til voksne (CH10-CH12). Gastrostomier (PEG) har normalt større innerdiameter, og risiko for tetting er dermed mindre. Konse-kvensene av tett PEG kan derimot være større.

Sonder/PEG med plassering i ventrikkelen er mest vanlig. Ved plassering i jejunum  vil enkelte legemidler kunne få endret absorpsjon. Samtidig vil enkelte preparater som normalt ikke bør knuses for å gis i ventrikkelen, kunne gis direkte i jejunum  (se oversikt på neste side).

Når legemidler gis direkte i jejunum bør preparatene fortynnes ekstra for å unngå irritasjon i tarmen.

Sonder beregnet for aspirasjon bør ikke benyttes til administrering av legemidler.

*: CH=French

Hva kan knuses?

Hvilke legemiddelformuleringer kan administreres gjennom sonde?

Vanlige tabletter/kapsler: Kan knuses

Tabletten må knuses godt for å forhindre tetting av sonden. Kapsler med pulver kan åpnes.

Filmdrasjerte tabletter: Kan knuses

Drasjering har til hensikt å beskytte mot vond smak, sterk farge eller lys, eller å gjøre tabletten glatt og lettere å svelge. Disse faktorene har minimal betydning når legemiddelet skal gis i sonde. På grunn av eventuell lysbeskyttelse bør tilberedning gjøres rett før legemiddelet skal gis. Vær oppmerksom på at biter av drasjering kan bidra til å tette sonden.

Oppløselige tabletter – brusetabletter - smeltetabletter: Kan løses i vann

Disse er i utgangspunktet godt egnet for å gis i sonde. Enkelte kan inneholde mye natrium. Oppløselige tabletter og brusetabletter kan eventuelt knuses før de løses/finfordeles i vann. Smeltetabletter løses lett i små mengder vann. Generelt anbefales ikke knusing av smeltetabletter, da de kan bestå av enterodrasjerte korn.

Injeksjonsvæsker: Kan i enkelte tilfeller gis i sonde

Injeksjonspreparater kan ofte inneholde legemiddelet i en form som ikke absorberes eller som ødelegges i ventrikkelen. Ta kontakt med sykehusapoteket for råd i det enkelte tilfelle.

Hurtigguide

Vanlige tabletter.....................................Kan knuses
 Filmdrasjerte tabletter...........................Kan knuses
 Enteropreparater...................................Skal ikke knuses
 Depotpreparater....................................Skal ikke knuses
 Oppløselige-/bruse-/smeltetabletter Kan løses i vann
 Resoribletter...........................................Skal ikke gis i sonde

Hva kan ikke knuses?

Enterotabletter/-kapsler:

Skal ikke knuses
Enteropreparater har syreresistent beskyttelse og er laget for å sikre at legemiddelet først frisettes i tarmen. Bakgrunnen for dette kan være enten at legemiddelet vil ødelegges av magesyren, at det kan virke irriterende på mageslimhinnen, eller at preparatet skal virke lokalt i bestemte områder i tarmen. Knusing vil medføre at den syre-resistente beskyttelsen ødelegges. Resultatet blir redusert effekt og/eller økte gastrointestinale bivirkninger.

Enkelte enterotabletter kan slemmes opp i vann, men skal ikke knuses. Sjekk opplysninger i Felleskatalogen eller SPC (godkjent preparatomtale fra  Statens legemiddelverk). Kapsler med enterokorn kan åpnes, men ofte vil kornene være for store til å kunne gis i sonde. Kornene skal ikke knuses.

Enteropreparater kan unntaksvis knuses dersom konsekvensen er økte gastrointestinale bivirkninger og dette er vurdert som underordnet i en kortere periode. Enterotabletter vil også unntaksvis kunne knuses dersom de skal gis direkte i jejunum.

Depottabletter/-kapsler:

Skal ikke knuses
Depotpreparater er laget for å gi gradvis og langsom frisetting av virkestoff, for å sikre jevn effekt og muliggjøre sjeldnere dosering. Knusing vil medføre betydelig økt plasma-konsentrasjon av legemiddelet, etterfulgt av for lave konsentrasjoner. Resultatet er en svært ujevn respons med risiko for både overdoseringssymptomer og manglende effekt.

Kapsler med depotkorn kan åpnes, men ofte vil depotkornene være for store til å kunne gis i sonde. Kornene skal ikke knuses.

Dersom lege likevel velger at depotpreparater skal knuses, må de doseres som om de var vanlige tabletter.

Resoribletter (som skal legges under tungen) og andre legemiddelformer beregnet til opptak fra munnhulen: Skal ikke gis i sonde
Disse legemidlene er laget for å unngå passasje gjennom mage-/tarmsystemet og lever, fordi de da i stor grad vil nedbrytes før de når sirkulasjonen. Forutsatt tilnærmet normal spyttsekresjon, kan legemidlene tas som normalt.

Legemiddelgrupper som krever spesiell oppmerksomhet:

Cytotoksiske legemidler: Skal ikke knuses

Knusing av disse preparatene innebærer risiko for eksponering hos helsepersonell. Dersom slike midler må gis i sonde, skal avtrekk/avtrekksbenk benyttes. Tabletten kan forsøksvis løses direkte i 10-30 ml vann i en lukket sprøyte, roter og rist forsiktig. Ta kontakt med sykehusapoteket for råd i det enkelte tilfelle.
Legemidler som kan bindes til selve sondematerialet, for eksempel fenytoin, karbamazepin og legemidler med liten terapeutisk virksningsbredde, eksempelvis warfarin: Serumkonsentrasjoner og/eller effekt følges nøye for eventuelle dosejusteringer.

Hvilken legemiddelform?

Hvor finnes opplysninger om hvilken legemiddelform preparatet har, og eventuelt om hvorvidt legemiddelet kan knuses?

Felleskatalogen

Preparatomtalen i Felleskatalogen/SPC skal gi opplysninger om legemiddelform (entero-/depotpreparater og lignende). Anbefalinger som “Svelges hele” og “Skal ikke knuses”, er basert på vanlig peroral bruk, og vil ikke alltid være gjeldende for administrering via sonde.

Pakningen

Legemiddelform er angitt på pakningen. Enkelte ganger gis også anbefalinger som “Svelges hele” og “Skal ikke knuses”. Slike anbefalinger er basert på vanlig peroral bruk, og vil ikke alltid være gjeldende for administrering via sonde.

Navnet

Preparatnavnet kan bare unntaksvis gi opplysninger om formulering (f. eks. “Retard”, “Depot” eller “Entero”). Dersom slik informasjon ikke finnes i navnet, betyr det ikke at legemiddelet er en vanlig tablett. I slike tilfeller må du undersøke nærmere.

Utseendet

Tablettens utseende sier ingenting om hvorvidt tabletten kan knuses. Eventuell drasjering kan være for å maskere vond smak, og trenger ikke bety at tabletten ikke skal knuses. En “ru” tablett kan ikke nødvendigvis knuses. Delestrek på tabletten viser at tabletten kan deles, men det betyr ikke at den kan knuses.

Produsenten

Produsenten kan på forespørsel ofte gi opp-
lysninger om hvorvidt legemiddelet kan knuses. Konkret informasjon om administrering via sonde foreligger sjelden.

Administrering av legemidler i sonde

1. Sjekk først legemiddelformen, slik at du vet om preparatet kan gis i sonde uten ytterligere undersøkelse.
2. Stopp alltid sondeernæringen når legemidler gis i sonden.
3. Skyll alltid sonden (helst 20 ml, minst 10 ml vann) før og etter administrering av legemidler. Ved skylling av sonde hos barn, reduseres skyllevolumet vanligvis til 5 ml. Dersom flere legemidler skal gis, anbefales skylling mellom hvert legemiddel. Grundig skylling er det beste forebyggende tiltak for tette sonder!

NB! 

Sprøyter må merkes tydelig. Vær spesielt oppmerksom på risikoen for at vanlige (i.v.) sprøyter feilaktig settes på venekanyler.

Bruk av perorale sprøyter anbefales, eventuelt sammen med overgang (adapter) som gjør det  mulig å koble til sonden.

Det anbefales å bruke sterilt vann til skylling av sonde eller ved fortynning og utblandinger av legemidler på barne -og intensivavdelinger samt til svekkede/immunsupprimerte pasienter.

Praktisk gjennomføring

Tabletter

Tablettene knuses og blandes med vann. Bruk tablettknuser med medisinbeger. Sjekk at løsningen ikke inneholder større partikler som kan tette sonden.

Mange vanlige tabletter vil også løses i vann uten knusing i løpet av noen minutter. Tabletten legges i en sprøyte (20 ml) og 10 ml vann trekkes opp. Alternativt kan tabletten løses i et medisinbeger og løsningen trekkes opp i sprøyte.

Kapsler

Kapsler åpnes og innholdet blandes i 10-20 ml vann, enten direkte i sprøyte eller i medisinbeger. Korn i kapsler skal ikke knuses. Vurder kornstørrelsen i forhold til sondens indre diameter.

Miksturer

Ønsket dose mikstur trekkes opp og gis i sonden. Tyktflytende løsninger bør eventuelt fortynnes først. Ved administrering i duodenum/jejunum bør løsningen alltid fortynnes først (med f. eks. 10 ml) for å redusere irritasjon. Enkelte suspensjoner kan ha granulatkorn som kan tette sonden.

Miksturer er den best egnede legemiddel-formen for administrering via sonde.

Ved tette sonder

Den viktigste årsaken til tette sonder er reaksjon mellom magesyre og ernæringsløsning.

Grundig skylling før og etter at ernæringsløsningen gis, vil forebygge problemet. Skylling før og etter legemiddel gis, er også essensielt for å forhindre tette sonder. Det er få holdepunkter for at varmt vann forebygger tette sonder bedre enn kaldt vann. Det er heller ikke gode holdepunkter for at Cola og lignende kan åpne tette sonder.  Slike sure løsninger har derimot vist å lettere tette sonden. Tette sonder kan forsøksvis åpnes med 15-30 ml vann i en 50 ml sprøyte, som forsiktig pumpes fram og tilbake. Vær tålmodig, åpning av sonden kan ta tid.

Dokumentasjon

Det er viktig å tydeliggjøre hvordan legemiddelet er tenkt gitt, og å dokumentere hva som faktisk er gjort. I medikamentskjemaet bør de aktuelle legemidlene ordineres “i sonde”.

Ved utlevering kan eventuell knusing mar-keres med “K” i rubrikk for gitt dose.

Dersom væskebalanse er viktig bør væskevolum for skylling av sonde tas med i pasientens væskeregnskap.

For mer informasjon og råd, ta kontakt med ditt sykehusapotek.

Se oversikt over alle våre sykehusapotek